Диагностика рака является актуальной проблемой современного мира, несмотря на стремительное развитие медицины. При помощи своевременного обнаружения очага проблемы, можно подобрать дальнейшее медицинское лечение, что скажется на прогнозе выздоровления и продолжительности жизни пациента. Для того чтобы лечение гарантировало максимальные результаты, следует знать о методах ранней диагностики рака.
Обнаружить проблему при онкологических заболеваниях на базовом осмотре практически невозможно, поэтому нужно проходить профилактические обследования ежегодно. Выявление опухоли при онкообследовании на начальном этапе намного увеличивает вероятность на выздоровление.
Сканирование организма
При помощи новейших технологий можно диагностировать начальные этапы рака. Этими технологиями являются – томографы, эндоУЗИ, ультразвуковые аппараты. Наличие опухоли определяется различиями клеток и ткани, а также присутствием просветов в уплотнениях.
Ведущие клиники в Израиле
Лучевая диагностика – это способ выявления рака на любом этапе развития поверхностно. Если это начальная стадия, то распознаются места поражения, а на поздних распознаются метастазы, распространившиеся на окружающие ткани и органы.
Как диагностировать рак? Методы диагностики
Онкология причисляется к болезням, которые на этапе начального развития не проявляются симптомами. В больницах и онкологических центрах можно пройти дополнительные обследования, способные диагностировать рак:
- Онкомаркеры;
- Рентгенодиагностика;
- Гистология.
Онкомаркеры
Онкомаркеры – это . Этот метод представляет собой введение специального вещества в кровь для того, чтобы выявить злокачественную опухоль или же контролировать и отслеживать процесс лечения. Также данный метод помогает различить доброкачественную опухоль от злокачественной.
Для данной процедуры диагностики используется кровь пациента, которую сдают после введения препарата. Самым известным считается анализ крови DR-70. Пораженные ткани различаются по скоплению продуктов фибриногенов, появляющихся под воздействием раковых клеток.
Преимущество этого способа в том, что он помогает обнаружить очаг поражения до явных проявлений. Этим методом еще пользуются в профилактических целях, когда у пациента наследственная предрасположенность к этой болезни.
Существуют как , СА 19-9, СА 15-3, AFP и др.
Повышенный уровень онкомаркера СА 12-5 может свидетельствовать о:
- Раке яичников;
- Раке матки;
- Раке молочной железы.
Повышенный уровень может свидетельствовать о:
- Раке толстого кишечника;
- Раке прямой кишки;
Повышенный уровень онкомаркера СА 15-3 может свидетельствовать о:
- Раке груди;
- Раке желудка;
- Раке печени;
- Раке матки и яичников;
- Раке поджелудочной железы.
А повышенный уровень онкомаркера AFP может свидетельствовать о ранней стадии рака печени.
Маммограмма – снимок молочных желез, выполненный небольшой дозой рентгеновского излучения. Данный метод подходит женщинам всех возрастов, считается безболезненным и поможет решить проблему, не доводя до хирургического вмешательства. Даже без наличия симптомов, маммография проводится у пациентов с наследственной предрасположенностью к этой болезни и подозрением на проявление.
Маммография обнаруживает модификации в тканях молочной железы, помогает оценить размер и разновидность. Этим методом можно обнаружить рак груди за два года до того, как он может быть обнаружен при осмотре врача.
Во многих странах маммография является обязательным обследованием для женщин после 40, что помогло снизить смертность от рака груди.
Этот метод применяется при наличии любых патологических изменений в груди:
- Опухлость;
- Покраснения;
- Уплотнения в области груди;
- Модификация соска;
- Наличие этой болезни у близких родственников пациентки;
- Наличие хронических гинекологических болезней.
Диагностика. Эндоскопия
Эндоскопия – испытанный временем способ диагностирования предраковых состояний и лечения. Этим методом пользуются при помощи эндоскопа, который вводится в организм человека естественными путями. С помощью данных, определяются этапы развития рака и выявляют участок расположения раковых клеток. Также данная процедура может сопровождаться получением образцов тканей рака для установления ее разновидности.
Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака
* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.
Эндоскопия считается одним из самых безвредных и проверенных способов диагностики рака.
Обследование поможет обнаружить:
- Начальный этап рака гортани;
- Рак легких;
- Рак желудка;
- Начальный этап рака кишечника.
Диагностика. МРТ
МРТ – магнитно-резонансная томография, безвредный и безболезненный метод. Одним из минусов этого метода считается его труднодоступность, то есть не все больницы оборудованы этим аппаратом и сама процедура может стоить дорого. А также этот метод не подходит тем, у кого клаустрофобия – боязнь замкнутого пространства и людям страдающим лишним весом. МРТ может выявить новообразования размером от 0,1-0,3 мм.
Можно не только обнаружить новообразование, но также наблюдать за изменениями опухоли в период лечения и распознать размеры, формы, а также выявить распространенность на другие ткани и органы.
Безвредность МРТ позволит проводить процедуру многократно, не боясь излучения и усугубления. МРТ выявит рак:
Диагностика. УЗИ
УЗИ – ультразвуковое исследование, основанное на отражении ультразвуковых волн от тканей. Данная методика может применяться на любых стадиях обследования больного. Затем пациенту нужно будет обследоваться более тщательно, для подтверждения наличия опухоли и уточнения его разновидности. УЗИ также может применяться для проверки прогресса результатов лечения и эффективности.
Современное УЗИ оборудование снабжается функцией эластография. Эластогафия помогает изучить строение нетипичной области ткани и улучшает итог исследования.
Даже при окончании этой безопасной методики, можно пользоваться ею для обнаружения рецидивов злокачественной опухоли. Качество сканера и уровень квалификации врача влияют на итоги УЗИ.
УЗИ обнаруживает рак:
- Щитовидной железы;
- Сердца;
- Матки и др.
Рентгенодиагностика
Рентгенодиагностика – метод компьютерной томографии, с помощью которого можно контурировать опухоль. В отличие от МРТ этот метод подходит и для людей с лишним весом. Развитие этого метода диагностирования помогает использовать данный метод обширнее в исследовании онкобольных и не причинять организму значительную лучевую нагрузку.
Также к этому виду диагностирования можно включить радиоизотопную диагностику. Суть этого метода в использовании радиоактивных изотопов для определения болезни и назначения соответствующего лечения.
Гистология
Гистология – патоморфологическое исследование, получение кусочков пораженной области или ткани. Данный метод окончательно определяет диагноз. Различие гистологии от других способов диагностики в том, что результаты будут повышенной точности. Этот метод помогает изучать клетки и ткани, обнаружить очаг формирования болезни. В частности, этим методом пользуются в гинекологии.
Итоги цитологических и гистологических анализов, которые устанавливают вид новообразования, влияют на характер диагностики, назначенной больным с онкопатологией. Дальнейшее лечение пациента, назначение химиотерапии и других процедур напрямую зависит от итога этих показателей. При ошибочном выявлении результата врач может назначить неверные процедуры или же начать лечить несвоевременно, что может привести к смерти пациента.
В некоторых больницах пользуются методом молекулярного или генетического анализа крови и тканей опухоли для обнаружения рака. Они помогают обнаружить склонность больного к формированию злокачественной опухоли, а при обнаружении опухоли помогают распознать уровень злокачественности опухоли и назначить лечение с высокой результативностью.
Методом молекулярного анализа можно обнаружить:
- Достаточно ли одного хирургического вмешательства для удаления опухоли и избавления от рака;
- Есть ли вероятность блокировать развитие рака антителами;
- Подходит ли химиотерапия или остальные разновидности данной процедуры для пациента.
У пациента больше вероятных шансов на полное исцеление, если диагностика онкозаболевания будет проведена на начальных этапах и назначено соответствующее лечение.
Если рак обнаружили на раннем этапе формирования, то существуют несколько видов лечения, которые не сильно влияют на организм. Существуют вакцины, применяемые в таких случаях, они влияют на онкоактивные клетки или способствуют улучшению иммунной системы для борьбы с раком. На поздних этапах рака уже будет необходимо хирургическое вмешательство.
Видео на тему: Диагностика рака
Клиника и диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований различна, что связано с их влиянием на окружающие органы и ткани, да и организм больного в целом.
Особенности диагностики доброкачественных опухолей
Диагностика доброкачественных образований основана на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Часто больные
обращают внимание на появление какого-то образования сами. При этом опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не причиняют боли, имеют округлую форму, чёткую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит в основном наличие самого образования. Лишь иногда возникают признаки нарушения функции органа (полип кишки приводит к обтурационной кишечной непроходимости; доброкачественная опухоль головного мозга, сдавливая окружающие отделы, приводит к появлению неврологической симптоматики; аденома надпочечника за счёт выброса в кровь гормонов приводит к артериальной гипертензии и т.д.). Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей. Сами по себе они не могут угрожать жизни пациента. Возможную опасность представляет лишь нарушение функции органов, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.
Диагностика злокачественных опухолей
Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основных синдрома:
Синдром «плюс-ткань»;
Синдром патологических выделений;
Синдром нарушения функции органа;
Синдром малых признаков.
Синдром «плюс-ткань»
Новообразование можно обнаружить непосредственно в зоне расположения как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань». Этот симптом просто выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, подкожной клетчатке или мышцах), а также на конечностях. Иногда можно прощупать опухоль в брюшной полости. Кроме того, признак «плюс-ткань» может быть определён с помощью специальных методов исследования: эндоскопии (лапароскопия, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), рентгеновского исследования или УЗИ и т.д. При этом можно обнаружить саму опухоль или определяить характерные для «плюс-ткани» симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.).
Синдром патологических выделений
При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желудочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища, для рака молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака лёгкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры - появление геморрагического выпота в плевральной полости, при раке прямой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли почки - гематурия. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Подобные симптомы получили общее название синдрома патологических выделений. В ряде случаев эти признаки помогают дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной. Например, если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения из соска - опухоль злокачественная.
Синдром нарушения функции органа
Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Для злокачественных образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости. Для опухоли желудка - диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота и др.). У больных раком пищевода ведущий симптом - нарушение акта глотания пищи - дисфагия и т.д. Указанные симптомы не специфичны, но часто возникают у больных со злокачественными новообразованиями.
Синдром малых признаков
Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечают: слабость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Перечисленные симптомы объединены в синдром малых признаков (описан впервые А.И. Савицким). В некоторых случаях этот синдром возникает на довольно ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. Иногда он может быть позже, являясь по существу проявлением явной раковой интоксикации. При этом больные имеют характерный, «онкологический» вид: они пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза. Обычно такой внешний вид больных свидетельствует о наличии у них запущенного онкологического процесса.
Клинические отличия доброкачественной и злокачественной опухоли
При определении синдрома «плюс-ткань» возникает вопрос, сформирована ли эта лишняя ткань за счёт развития доброкачественной или злокачественной опухоли. Существует ряд различий в местных изменениях (status localis), которые прежде всего имеют значение при доступных для пальпации образованиях (опухоль молочной железы, щитовидной железы, прямой кишки). Различия в местных проявлениях злокачественных и доброкачественных опухолей представлены в табл. 16-2.
Общие принципы диагностики злокачественных новообразований
Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания, а также довольно высокий риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, в диагностике этих процессов следует обратить внимание на следующие принципы:
Ранняя диагностика;
Онкологическая преднастороженность;
Гипердиагностика.
Таблица 16-2. Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли
Ранняя диагностика
Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специальных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественного новообразования и выбора оптимального пути лечения. В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют следующие её виды:
Своевременная;
Поздняя.
О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in situ или на I клинической стадии заболевания. При этом подразумевают, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.
Своевременным считают диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.
Поздняя диагностика (установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания) свидетельствует о малой вероятности или принципиальной невозможности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу.
Из сказанного ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения. Целенаправленное лечение при онкологическом заболевании необходимо начинать в течение двух недель с момента постановки диагноза. Значение ранней диагностики наглядно показывают следующие цифры: пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка на стадии in situ составляет 90-97%, а при раке III стадии - 25-30%.
Онкологическая настороженность
При обследовании пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос: не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? Задав этот вопрос, врач должен предпринять все усилия для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить возникшие подозрения. При обследовании и лечении любого больного у врача должна быть онкологическая настороженность.
Принцип гипердиагностики
При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения. Такой подход получил название гипердиагностики. Так, например, если при обследовании выявлен большой язвенный дефект в слизистой оболочке желудка и применение всех доступных методов исследования не позволяет ответить на вопрос, хроническая ли это язва или язвенная форма рака, считают, что у пациента рак, и лечат его как онкологического больного.
Принцип гипердиагностики, безусловно, нужно применять в разумных пределах. Но если существует вероятность ошибки, всегда правильнее думать о более злокачественной опухоли, большей стадии заболевания и на основании этого использовать более радикальные средства лечения, чем просмотреть рак или назначить неадекватное лечение, в результате чего процесс будет прогрессировать и неминуемо приведёт к летальному исходу.
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение опухолей представляет собой сложную задачу. Каждая опухоль должна быть безошибочно диагностирована
Успех лечения злокачественной опухоли во многом зависит от точной диагностики, основы которой составляет определение природы злокачественного процесса, выявляемой морфологически, иммунологически и генетически, и установление степени распространенности процесса, т.е. стадии.
Все диагностические мероприятия должны быть четко систематизированы, проводиться методично, последовательно,
в соответствии с программой диагностического поиска.
Обследованию подлежат:
1. Пациенты с канцерофобией – страхом заболеть раком.
2. Пациенты, относящиеся к группам риска (наследственная предрасположенность, наличие вредных факторов на производстве, предраковые заболевания).
3. Пациенты с доброкачественными образованиями различных локализаций.
4. Пациенты с подозрением на наличие у них рака.
5. Пациенты, получившие лечение по поводу злокачественного новообразования.
Уже при первом контакте с больным часто удается заподозрить природу патологического процесса, и определить алгоритм детального обследования. При сборе анамнеза часто сразу можно выделить главные жалобы и ведущие симптомы, которые могут сразу нацелить на определенное заболевание.
Программа сбора анамнеза должна включать:
1. Вопросы о факторах модифицирующих опухолевый рост (наследственность, хронических заболевания, вредные привычки)
2. Вопросы направленные на выявление жалоб общего характера, а так же симптомов, характерных для различных локализаций опухолей
3. Оценку основных характеристик признаков заболевания (выраженность, давность, динамику)
Заставить врача подумать об онкологическом заболевании должны следующие признаки:
1. Изменение привычек, появление отвращения к пище запахам и т.д.
2. Немотивированное изменение самочувствия при обычном режиме труда и быта.
3. Появление патологических выделений из носа, соска молочной железы, прямой кишки и т.д.
4. Нарушение проходимости полых органов
5. Появление ранее не пальпируемых образований на коже, в полости рта, в брюшной полости и т.д.
Следует запомнить, что важнейшим признаком опухолевого поражения внутренних органов является нарушение их функций.
Алгоритм постановки диагноза состоит из следующих этапов:
1 этап – анализ жалоб и результатов физикального обследования
2 этап – уточняющее инструментальное обследование (рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое и т. д.)
3 этап – морфологическое подтверждение диагноза
4 этап – подтверждение диагноза злокачественного новообразования
5 этап – оценка распространенности поражения
6 этап – выработка тактики лечения
План диагностических мероприятий должен включать:
1. Сбор анамнеза с обязательным уточнением наличия симптомов интоксикации.
2. Осмотр больного с обязательной пальпацией всех групп периферических лимфатических узлов.
3. Полный развернутый анализ крови и биохимические пробы.
4. Рентгенография грудной клетки является обязательной для всех больных.
5. Ультразвуковое исследование брюшной полости, а также периферических лимфатических узлов, поражение которых при пальпации вызывает сомнения.
6. Радиоизотопная диагностика.
7. Эндоскопическое исследование.
8. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография.
9. Морфологическое исследование.
10. Определение функционального состояния жизненно важных органов, в первую очередь легких и сердца.
В онкологии используются следующие методы лучевой диагностики:
Рентгенография (прямая и боковая рентгенограммы грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография костей и т.д.)
Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить смещение петель кишечника в сторону, противоположную локализации объемного процесса, может выявить кальцификаты в патологическом образовании, что типично для нейробластомы и может встречаться при герминогенных опухолях.
Рентгенограммы костей высокоинформативный метод дифференциальной диагностики опухолей костей. На рентгенограмме должны быть оценены характер деструкции костной ткани, степень распространения внутри кости, реакция надкостницы, выход процесса в мягкие ткани.
Компьютерная томография (КТ) один из самых информативных методов исследования в онкологии. Ему принадлежит ведущая роль при установлении распространения опухоли и при оценке ответа опухоли на лечение. С помощью КТ можно обследовать любой участок тела. Его разрешающая способность много выше, чем обычной рентгенографии; так, например, КТ выявляет микрометастазы в легких, невидимые при рентгенографии.
Ядерно-магнитный резонанс или магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). Этот высокочувствительный метод несет ту же информацию, что и КТ, однако при ряде заболеваний его использование предпочтительнее. При исследовании задней черепной ямки или основания черепа с помощью КТ качество изображения обычно страдает из-за костных артефактов, поэтому при локализации опухолей в этих областях рекомендуется ЯМРТ. ЯМРТ успешно заменила инвазивные процедуры обследования при патологии спинного мозга и других интравертебральных процессах.
ЯМРТ способна демонстративно выявить метастазы солидных опухолей в костный мозг, равно как и вовлечение костного мозга при лимфопролиферативных заболеваниях. ЯМРТ с контрастом используется для более точного установления местного распространения опухоли, что чрезвычайно важно перед оперативным вмешательством.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это современный, высокочувствительный метод ядерной диагностики, позволяющий дать качественную и количественную оценку биохимических процессов, происходящих в организме человека. Для ПЭТ используются радиофармпрепараты, меченные ультракороткоживущими изотопами, которые включаются в обменные процессы клетки. Именно это и позволяет с высокой точностью выявить различные заболевания, часто до их клинического проявления.
Наиболее часто используются радиоактивные изотопы углерода, азота, кислорода и фтора. В организме человека они ведут себя подобно их природным аналогам, включаясь в обменные процессы клетки.
В зависимости от степени активности метаболических процессов различных клеток интенсивность накопления препарата в них существенно отличается. Этот принцип и лежит в основе дифференциальной диагностики нормальной и патологически измененной ткани.
После введения радиофармпрепарата пациенту, информация о его накоплении в организме регистрируется с помощью высокочувствительных ПЭТ-сканеров. Следующим этапом осуществляется построение трехмерного послойного (томографического) изображения.
Диагностическое изображение при ПЭТ имеет функциональный характер. Этим оно принципиально отличается от структурных изображений, получаемых при рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковом исследовании. Поэтому при ПЭТ можно оценить физиологическое состояние различных тканей, например, дифференцировать опухолевые ткани, что в большинстве случаев невозможно при применении других методов диагностической визуализации.
Использование высокочувствительных сканеров позволяющих вводить маркерные количества радиоактивных веществ, а также применение ультракороткоживущих изотопов с очень коротким периодом полураспада обеспечивает низкую лучевую нагрузку на пациента. Это дает возможность многократного повторения ПЭТ исследований на различных этапах обследования и лечения больного.
Ультразвуковое исследование (УЗИ
- безвредный неинвазивный метод, который может дать достаточно информации об источнике опухоли, вовлечении лимфатических узлов и инвазии крупных сосудов. Появление в клинической практике цветных Doppler ультразвуковых аппаратов сделало этот метод высокоинформативным, особенно при выявлении инвазии сосудов. УЗИ грудной клетки иногда необходимо для различения характера новообразования (жидкость или солидное), что не всегда убедительно ясно даже при КТ. УЗИ способно выявить опухоли печени, метастазы в печени.
УЗИ яичек может подтвердить клиническое предположение о поражении при лимфомах и лейкемиях. Посредством УЗИ можно определить природу некоторых мягкотканных образований, таких как доброкачественные кисты.
Радиоизотопные исследования. Остеосцинтиграфия с 99 Технецием - информативный метод при обследовании больных с опухолями, потенциально метастазирующими в кости. Поражение скелета может регистрироваться при раке лмолочной железы, раке легкого, при лимфомах и лейкемиях, нейробластоме, рабдомиосаркоме и т.д. Остеосцинтиграфия более чувствительный метод, чем рентгенография, она выявляет злокачественное поражение костей на 4-6 мес. раньше, чем рентген.
Совершенно очевидно, что точно верифицированный диагноз является краеугольным камнем в онкологии вообще и в детской онкологии в частности. Специфическое лечение (химиотерапия, лучевая терапия) может быть начато только после установления диагноза злокачественного процесса. Вид лечения и его интенсивность зависят в первую очередь от биологии злокачественной опухоли. Для выяснения ее природы необходимо достаточное количество биологического материала, получаемого путем пункций и биопсий. И если при лейкемиях основную диагностическую информацию можно получить в течение суток, то при солидных опухолях диагностический процесс требует нескольких дней.
Для верификации диагноза в онкологии используются следующие методы:
1. Светооптическая микроскопия (цитологическое и гистологическое исследования после стандартных окрасок).
2. Электронная микроскопия.
3. Иммунологические исследования (иммунофлуоресценция, иммуноцитохимия и иммуногистохимия).
4. Цитогенетика.
5. Молекулярная биология.
Биопсия . В клинической онкологии различного вида биопсии с целью морфологической верификации опухолевого процесса имеют чрезвычайно важное значение. Биопсия - это хирургическая манипуляция, являющаяся диагностической процедурой, которая должна выполняться хирургом. Хирург, выполняя биопсию, должен получить достаточный объем патологической ткани, необходимый для осуществления всех требуемых морфологических и других специальных исследований; при этом хирургическое вмешательство должно быть безопасно и минимально травматично. Техника выполнения биопсии может быть различной. Биопсии подразделяются на закрытые и открытые.
Закрытые биопсии:
Аспирационная (инъекционная) биопсия производится тонкой иглой. Эта биопсия может дать полезную информацию при первичном исследовании только в определенных ситуациях и при определенных видах опухолей. Основным недостатком аспирационной биопсии является получение небольшого количества материала, в связи с чем, возникают трудности формулировки окончательного цитологического заключения. Для морфологической дифференциальной диагностики злокачественных опухолей нередко требуются специальные диагностические исследования, а именно: иммуногистохимические исследования, иммунофлюоресцентный метод, методика типирования с помощью моноклональных антител и др. Количество материала, получаемого при аспирационной биопсии, не обеспечивает все перечисленные дополнительные исследования.
Трепан-биопсия является хирургической процедурой. После ее выполнения возможны осложнения, такие как кровотечения, перфорация, пневмоторакс. Выполняется трепан-биопсия специальной иглой, однако, в отличие от аспирационной биопсии, во время этой манипуляции хирург получает тканевый материал. При правильном выполнении трепанобиопсии количество получаемого материала должно быть достаточным для выполнения всех необходимых исследований.
Открытая биопсия может быть тотальной (эксцизионной) или частичной (инцизионной). При небольших поражениях, чаще мягкотканных, где функционально и косметически мы не причиним вреда, лучше выполнить тотальную биопсию в пределах здоровых (не пораженных) тканей. Следует подчеркнуть необходимость тщательного планирования места биопсии.
Эндоскопическая биопсия в последние годы приобретает все большее значение. Нередко это метод выбора при определенных локализациях опухоли. Цистоскопическая, торакоскопическая, лапароскопическая, медиаатеноскопические биопсии достаточно широко распространены в онкологии.
Стереотаксическая биопсия - метод закрытой биопсии опухолей головного мозга. Производится это следующим образом: под наркозом череп фиксируется на операционном столе и далее осуществляется тщательная подготовка к биопсии: КТ и ЯМРТ с подробными интракраниальными измерениями. После получения необходимой информации нейрохирург производит биопсию опухоли под контролем компьютера через минимальное трепанационное отверстие в черепе.
Таким образом, для выбора оптимальной техники биопсии следует рассматривать следующие факторы:
· возможность получения адекватного объема опухолевой ткани;
· риск произведенного исследования;
· доступность исследования;
· косметические соображения;
· исследование должно быть максимально комфортно и минимально травматично.
Светооптическая микроскопия. Значение светооптической микроскопии в онкологии имеет большое значение, прежде всего, в связи с тем, что в результате цитологического или гистологического исследования пунктатов, биопсийного или операционного материала клиницисты получают диагноз, определяющий дальнейшую лечебную тактику. Клеточный или тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов определяют выбор лечения и прогноз. В свою очередь, для постановки развернутого гистологического диагноза решающее значение имеет качество обработки материала. Кроме того, важно исследовать не только саму опухоль, но и орган, в котором она расположена, для выявления фоновых изменений, что облегчает понимание развития опухолевого процесса. Для приготовления препаратов, пригодных для светооптической микроскопии, биопсийный или операционный материал должен пройти три основных этапа обработки: фиксацию, заливку и окраску.
Фиксация. Первым этапом обработки образцов тканей является фиксация. Для качественной фиксации материала необходимо вырезать кусочки исследуемой ткани толщиной 3-5 мм. Наиболее распространенной и универсальной является фиксация в 10% нейтральном формалине в течение 10-24 часов.
Заливка. Фиксированные кусочки исследуемой ткани, после дегидратации, погружаются в очищенный, гомогенизированный парафин. Использование парафина является достаточным для получения срезов толщиной 5 мкм, необходимых для светооптической микроскопии. В последние годы в гистологической практике нашли применение специальные смолы (метакрилаты). При погружении в них практически отсутствует артефакт сморщивания исследуемой ткани.
Окрашивание. Для подавляющего большинства диагностических светооптических исследований используются простые окраски: гематоксилин-эозин, азурII-эозин, Ван Гизон, судан, импрегнация азотнокислым серебром, ПАС-реакция. В тех случаях, когда на основании простых методов окрашивания не удается установить полноценный цитологический или гистологический диагноз, используются методы электронной микроскопии, иммуноцитохимии и иммуногистохимии.
Электронная микроскопия. В настоящее время метод электронной микроскопии более эффективно используется в научных исследованиях посвященным патогенетическим и патофизиологическим процессам опухолевого роста, однако в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний этот метод имеет свое применение как дополнительный к световой микроскопии для уточнения некоторых диагнозов.
Иммуногистохимия (ИГХ) - это метод выявления и точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) in situ с помощью иммунологических и гистохимических реакций. Авторами этого метода по праву считается группа исследователей под руководством Альберта Кунса, которые впервые получили меченные флюоресцеином антитела и применила их в диагностических целях. Более широкое распространение ИГХ получила в 70-е годы после публикации Taylor и Burns.
Можно выделить следующие основные сферы применения ИГХ в диагностической практике:
1. Диагностика опухолей неясного генеза. Обычное гистологическое исследование не всегда может ответить на вопрос о происхождении (гистогенезе) опухоли. Во многих подобных случаях правильно подобранная панель антител может помочь установить правильный диагноз.
2. Обнаружение небольшого количества клеток.
Подобная необходимость возникает при исключении микрометастазирования в лимфузлах и костном мозге.
3. Иммунофенотипирование опухолей, особенно опухолей
лимфоидной системы.
Исследованиев крови опухолевых маркеров помогает выявлению злокачественных опухолей на ранних стадиях. Врач по результатам анализов может отобрать пациентов для более детального обследования. Для тех, кто уже перенес операцию и получает специальное лечение, врач может за 4-6 месяцев до появления клинических признаков выявить рецидивы опухоли и контролировать эффективность проводимого лечения.
Онкомаркеры – это специфические белки, продуцируемые опухолевыми клетками, содержание которых в крови коррелирует с наличием или прогрессирующим ростом злокачественной опухоли. В настоящее время нет «идеального» онкомаркера, имеющего 100% специфичность (то есть не обнаруживающегося у здоровых) и 100% чувствительность (то есть обязательно выявляемого у всех больных даже в начальной стадии рака).
Тем не менее, существуют маркеры с достаточно высокими показателями специфичности и чувствительности, позволяющие применять их и для начальной диагностики в группах риска или у имеющих симптоматику рака пациентов.
Определение онкомаркеров в крови с диагностической целью дает возможность решить диагностические проблемы, особенно при двукратном исследовании с интервалом в 1,5–2 месяца: прирост уровня онкомаркера за 1–2 месяца вдвое даже при исходно нормальном уровне - верный признак злокачественного роста.
Основные виды онкомаркеров:
СА 15-3 маркер рака молочной железы (РМЖ).
CA 19-9 - маркер опухолей поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также рака толстой кишки.
СА-242 - самый ранний и специфичный онкомаркер для диагностики при подозрении на рак желудочно-кишечного тракта, начиная с первой стадии.
СА-125 -онкомаркер рака яичников, матки и эндометрия.
РЭА - раково-эмбриональный антиген наиболее эффективен при опухолях толстой и прямой кишки; его уровень соответствует стадии опухоли.
ПСА - (простата-специфический антиген) используется как для раннего выявления рака простаты.
АФП - (альфа-фетопротеин) - нормальный белок, вырабатываемый эмбрионом. У взрослых в норме практически не синтезируется. Используется для ранней диагностики первичного рака печени и метастазов рака в печень из других органов, опухолей яичек.
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека - маркер со 100% чувствительностью для опухолей плаценты у беременных (хорионэпителиома).
Применение разнообразных методов диагностики необходимо для выявления опухолевого процесса, определении его стадии и выбора тактики лечения больных, страдающих онкологическими заболеваниями. Во многих случаях для дифференциальной диагностики необходимо провести несколько исследований, используя различные методы. При планировании исследования прежде всего необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и особенности течения заболевания, а также знать принципы, возможности и ограничения каждого из методов, чтобы обеспечить максимально эффективную диагностику и лечение. Поэтому выбор метода диагностики и тактики исследования является одним из основных компонентов лечения онкологических пациентов, а анализ результатов кроме ответа на вопрос о наличии опухоли должен способствовать получению информации о типе опухоли, стадии опухолевого процесса и о вовлечении в патологический процесс смежных с пораженным органом анатомических структур. Для квалифицированного и эффективного исследования с применением методов диагностики, а значит и успешного лечения онкологических больных, необходимо тесное взаимодействие онкологов, врачей-рентгенологов, радиологов, лаборантов, гистологов, иммунологов, врачей функциональной диагностики и др.
Первым существенным этапом в распознавании злокачественной опухоли является консультация врача, который проводит осмотр больного, выясняет историю развития заболевания, изменение его проявлений в течение времени (анамнез).
При опросе выявляется давность заболевания (появление первичных симптомов опухоли), динамика роста опухоли. Эти данные помогают распознавать визуальные формы рака: нижней губы, кожи, слизистой оболочки полости рта, опухоли мягких тканей, молочной железы. Опухоли же внутренних органов четких симптомов начала патологического роста обычно не имеют. Злокачественный рост в них чаще начинается на фоне хронического воспалительного процесса, без ярких симптомов. Уже образовавшаяся злокачественная опухоль в I и II стадии роста чаще всего безболезненна, без ярко выраженной симптоматики. Но тщательно собранный анамнез позволяет и в этих случаях заподозрить начало злокачественного новообразования. Академик А. И. Савицкий описал ряд малых неспецифических симптомов - "синдром малых признаков", одновременное наличие которых у больного является специфическим для злокачественной опухоли. Это:
1) немотивированная слабость, быстрая утомляемость,
2) похудание,
3) анемизация (малокровие, проявляющееся бледностью),
4) психическая депрессия.
В зависимости от локализации процесса в дополнение к перечисленным признакам появляются другие характерные признаки. Например, при раке бронхов - сухой надсадный кашель, повторные атипичные пневмонии; при раке прямой кишки - чувство неполного ее опорожнения, ложные позывы и т. д.
Онкологи, принимающие первичного больного, придают большое значение тщательности сбора анамнеза. Многие из них разъясняют больным знамение анамнеза в постановке диагноза и вспомнить все изменения в состоянии функций организма в последнее время. Однако, как и при других заболеваниях, анамнез дает только ориентировочные данные и может направить внимание на какой-то орган, где подозревается опухолевый процесс.
При осмотре больного врач исследует опухоль или область предполагаемой локализации ее; состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). При опухоли кожи, губы, языка осмотр пораженного участка производится с помощью лупы. При подозрении на опухоль органов брюшной полости обследуются лимфатические узлы малого таза. У женщин обязательно необходимо проводить обследование per vaginum (через влагалище) и per rectum (через прямую кишку), у мужчин - per rectum. Эти исследования врач-онколог может провести самостоятельно или направить больного к специалисту гинекологу или урологу.
Рентгенографические обследование - является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки. Поэтому этот метод применяется при обследовании онкологических больных. Современная рентгенология широко применяет томографическое (послойное) исследование и с контрастированием органа. За последние годы значительно расширилось применение специальных методов исследования, таких как ангиография, бронхография, повышающих эффективность диагностических исследований, выполняемых в основном в стационаре. Флюорография, в особенности крупнокадровая, играет большую роль в профилактических осмотрах населения.
Рентгенологическое обследование является одним из основных, проводимых с профилактической целью. Каждый взрослый человек должен проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких не реже одного раза в год.
Эндоскопический метод исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрел решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций: желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов. Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы, бронхоскопы и др.) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, произвести цитологическое исследование, а при подозрении - взять кусочек ткани для гистологического исследования.
Эндоскопически можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела - грудную (плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостение и др. Осмотр плевральной полости (торакосткопия) и брюшной (лапароскопия) применяются для внешнего осмотра внешней поверхности внутренних органов.
Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемизации.
Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях выявляются некоторые характерные изменения. При диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы.
Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня к-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина - при хорионэпителиоме матки и яичка.
Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.
Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостврон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).
Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Влияние конкретных генетических нарушений, лежащих в основе опухолевого роста, позволило обнаружить специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей. В настоящее время сформировалось несколько направлений использования молекулярных тестов в онкологии. Сами методы диагностики еще должны пройти клинические испытания.
Цитологический метод исследования получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность его использования в поликлинических учреждениях, а главное - достоверность позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса. Впервые он был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены раковые клетки. В настоящее время цитологический метод широко применяется при исследовании мокроты больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктата из опухоли, которые дают возможность более рано поставить диагноз рака молочной железы. Исследование промывных вод желудка, мочи помогает в установлении более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологического исследования отпечатков изъязвленного места.
Разработка быстрых методов лабораторной диагностики, в том числе иммунологических, создание новых контрастных веществ для КГ и МРТ и новых препаратов и методик для ПЭТ, однофотонной эмиссионной томографии и in vivo, МРС - это новый этап развития методов диагностики и лечения онкозаболеваний. Благодаря совершенствованию методов диагностики, направленных на выявление опухоли и изучение изменений метаболических процессов в организме под влиянием опухоли, сокращается время исследования и упрощаются диагностические процедуры, которые удается проводить амбулаторно. Применение современных методов диагностики не уменьшает ценности гистологических исследований. Только анализ всей совокупности данных, полученных с использованием разнообразных методов диагностики, способствует правильной интерпретации результатов исследований и эффективному лечению.
Смотри так же:
Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения.
С точки зрения развития патологического процесса и возможностей клинической диагностики в развитии злокачественного новообразования условно можно выделить три периода:
Пребластоматозный
Доклинический
Период клинических проявлений опухоли
Составными частями скрининга являются:
Популяционный скрининг- деление на подгруппы «здоров - болен» на основании анкетно-лабораторных показателей
Диагностический скрининг- деление на подгруппы по степени онкологического риска на основании результатов дообследования:
а) Фоновые заболевания
б) Предрак
В настоящее время научно подтвержденна эффективность следующих скрининговых методов.
Маммография
Достоверное снижение смертности от рака молочной железы среди женщин старше 50 лет в среднем на 30% получены при исследованиях проведенных в США, Канаде, Швеции и Шотландии.
Цитология мазка с шейки матки
Достоверное снижение смертности от рака шейки матки в среднем на 80% получены при исследованиях проведенных в Финляндии, Исландии, Швеции, Дании, и Норвегии.
Тест на скрытую кровь в кале
Достоверное снижение смертности от рака толстой/прямой кишки в среднем на 15% получены при исследованиях, проведенных в штате Миннесота (США), Англии, Финляндии.
Причем необходимо отметить, что в данных рекомендациях эффективные скрининговые методы больше направлены на выявление уже имеющейся опухоли, что не влияет на раннее выявление рака и увеличение продолжительности жизни.
Наиболее интересным скрининговым исследованием, проведенным под руководством Европейской ассоциации онкологов, является определение мутаций генов BRCA 1 и 2 у женщин с целью раннего выявления рака молочной железы. Данные белки, по результатам исследований, ответственны за 30 - 40% случаев наследственной предрасположенности к раку молочной железы.
Диагностика опухолевых заболеваний осуществляется на двух этапах:
Первичная диагностика в поликлинике МСЧ
Этап уточненной диагностики
Основные этапы диагностики злокачественных опухолей
Первичная диагностика - ее целью является установление диагноза онкологического заболевания (может быть осуществлена в условиях как специализированных, так и медицинских учреждений общей лечебной сети)
Уточненная диагностика - проходит в условиях специализированного онкологического учреждения
морфологическое подтверждение диагноза
определение исходной локализации опухоли, типа роста, объема поражения
определение степени распространенности опухолевого процесса
Общие принципы диагностики
Внимательный подход к первичному больному и скрупулезное выполнение алгоритмов обследования — основное правило современного врача любой специальности.
ЗН наблюдают во всех возрастных группах населения, но чаще они развивается у лиц старше 50 лет. Трудности диагностики опухоли у пожилых связаны с большим количеством сопутствующих хронических заболеваний, на фоне которых развивается ЗН.
Онкологическая настороженность подразумевает следующие позиции.
Знание особенностей предраковых заболеваний, принципов их наблюдения и лечения.
Подробный сбор анамнеза и выяснение факторов риска развития ЗН.
Знание симптомов опухоли на ранних стадиях.
Систематичность обследования — внимательный и скрупулёзный осмотр пациента, в том числе зон возможного метастазирования (лимфатические узлы, печень).
Использование современных диагностических методов для исключения скрытого рака.
Учёт возможности наличия ЗН в диагностически сложных случаях.
Активная пропаганда онкологических знаний среди населения.
В онкологии обычно используют активный расспрос больного. Инициатива должна быть на стороне врача
Перед началом осмотра необходимо обязательно спросить больного, не появились ли (увеличились) какие-нибудь образования на коже или в подкожной клетчатке.
Не менее важной является информация о патологических выделениях, обращать внимание на звучность голоса, дискомфорт при глотании, у женщин обращают внимание на гинекологический анамнез, у мужчин выясняют проблемы с мочеиспусканием.
необходимо выяснить наследственную предрасположенность, гормональные или иммунологические нарушения, вредные привычки, производственные вредности, обстоятельства серьёзных травм.
Физикальное обследование
Объективное обследование начинают с оценки общего вида и состояния больного. Онкологические больные нередко угнетены, вяло и осторожно двигаются. Кожа бывает бледной, сухой, с желтушным оттенком.
При осмотре нередко удаётся обнаружить асимметрию, расширенные или застойные подкожные вены брюшной или грудной стенок. Обращают внимание на деформацию и контуры шеи, лицевого черепа, расположение молочных желез, выделения из сосков.
Ощупывая опухоль или зону её расположения, получают ценные сведения о размерах и консистенции объёмного образования, его подвижности, взаимоотношениях с окружающими органами и тканями. Определяют флюктуацию и болезненность. Иногда удаётся определить, откуда исходит патологическое образование.
Особое внимание необходимо обратить на регионарные лимфатические узлы. В обязательном порядке следует осмотреть и прощупать шейные, подмышечные, надключичные, паховые и подколенные зоны с обеих сторон. Лимфатические узлы могут быть увеличены при системных заболеваниях или поражены метастазами.
Таким образом, при обследовании первичного больного внимание врача должно быть направлено на выяснение «сигналов рака» или «симптомов тревоги».
Симптом «неуспешного лечения» (язвенной болезни, гастрита, ларингита, пневмонии, цистита, геморроя).
Симптом «плюс ткань», т.е. рост объёмного образования.
Синдром «малых признаков» (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему, дискомфорт).
Патологические выделения (кровянистые, слизистые и др.).
Стойкое нарушение функции органа.
Паранеопластические синдромы.
Ниже приведены 7 «сигналов» злокачественной опухоли (информационный лист Американского онкологического общества), способствующие повышению онкологической настороженности среди широких слоев населения и врачей разного профиля.
Изменение функции кишечника или мочевого пузыря.
Язва без тенденции к заживлению.
Необычные кровотечение или выделения.
Утолщение или узел в молочной железе или в любом органе.
Нарушения глотания или стойкие расстройства пищеварения.
Явные изменения родинки или бородавки.
Упорный кашель или стойкая охриплость.
Если у пациента появился один из этих симптомов, то ему следует срочно обратиться к врачу.
Правильное стадирование злокачественного процесса - основа адекватного лечения онкологических больных
Классификация злокачественных опухолей по системе TNM
T - первичная опухоль
N - метастазы в регионарные лимфатические узлы
M - отдаленные метастазы
Т - характеристика первичной опухоли
Необходимо определить локализацию, распространенность, исключить мультицентричность поражения, выяснить соотношение с окружающими органами и тканями
Морфологическая характеристика опухоли - пункционная биопсия, получение материала для морфологического исследования во время лапаро- или торакоскопии, эндоскопическая диагностика, трепанобиопсия, диагностическая операция (лапаротомия, торакотомия и т.д.)
N - состояние регионарных лимфоузлов
При опухолях наружных локализаций пальпаторно определяется количество лимфоузлов, их плотность, связь между собой, кожей. Дополнительно - УЗИ, радиоизотопное исследование, пункция или биопсия. Символ « N » характеризуется соответствующими градациями - N 1-2-3.
При опухолях внутренних локализаций необходимо применение инструментальных методов диагностики, пункционная биопсия выполняется под контролем УЗИ или КТ. До операции символ « N » обычно характеризуется градацией «х».
Для адекватной оценки необходимо знание коллекторов регионарного лимфогенного метастазирования
Сторожевой лимфатический узел
Сторожевой лимфатический узел (СЛУ) - первый л/узел на пути лимфооттока от первичной опухоли. Если в СЛУ имеются опухолевые клетки, то и другие л/узлы с большой долей вероятности содержат метастазы. Если в СЛУ нет опухолевых клеток - остальные л/узлы также не содержат метастазов.
Критерии оценки состояния СЛУ:
рNX (sn) - оценить сторожевой узел не представляется возможным
рNО (sn) - СЛУ не поражен метастазами
рN1 (sn) - в СЛУ имеются метастазы
М - отдаленные метастазы
Необходимо знание особенностей метастазирования различных злокачественных опухолей, возможности внутриорганного метастазирования (рак печени, легкого)
М х - недостаточно данных для определения
М о - отсутствие метастазов
М 1 - обнаружены отдаленные метастазы
Окончательная оценка распространенности процесса осуществляется во время операции на основании срочного морфологического исследования, а не визуальных и пальпаторных данных. По материалам РОНЦ им Н.Н.Блохина у 40% больных после пробных оперативных вмешательств удалось выполнить радикальную операцию (опухоли желудка, толстой кишки, легкого, почки, забрюшинных внеорганных опухолях)
Удельный вес метастазирования опухолей различных локализаций
В легкие:
молочная железа - 15-18%
почка - 8-10%
меланома - 5-7%
щитовидная железа - 5%
желудок - 5%
яичники - 3%
В печень:
желудок - 45%
толстая кишка - 12-15%
легкое - 10%
молочная железа - 7%
яичники -6%
поджелуд. железа - 5%
молочная железа - 37-65%
легкое - 17-19%
почки - 7-14%
простата - 5%
меланома - 2,5-4%
желудок - 1-3%
В головной мозг:
легкое - 45-58%
молочная железа - 7-18%
почка - 4-11%
матка, яичники - 3-6%
меланома - 1-4%
Основные методы инструментальной диагностики злокачественных опухолей
Инструментальная диагностика должна быть комплексной и последовательной (от простого к сложному)
Рентгенологические - контрастные, бесконтрастные
Эндоскопические - диагностика и лечение
Ультразвуковая диагностика
Радиоизотопная диагностика
Термография - регистрация спонтанного теплового излучения поверхности тела человека - инфракрасная дистанционная термография. Генез: метаболический, повышенный ангиогенез в опухоли
Магнитно-резонансная томография
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика включает в себя классические рентгенологические исследования, рентгеновскую КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и радиоизотопные (радионуклидные) исследования.
Долгие годы в лучевой диагностике доминировал принцип последовательного проведения исследований (от более простых к более сложным, высокоинформативным). В настоящее время распространение получает принцип использования наиболее результативных, в том числе дорогостоящих методов или их сочетания для получения в максимально короткие сроки высокоспецифичных результатов исследования.
Лучевую диагностику используют для решения следующих задач:
Выявление новообразований и определение их топической принадлежности (первичная диагностика).
Уточнение природы патологических изменений (дифференциальная диагностика).
Оценка местной распространённости процесса, выявление регионарных и отдалённых метастазов.
Пункция и биопсия патологических очагов под контролем лучевых методов для морфологической верификации процесса
Разметка для планирования объёма различных видов лечения (топометрия).
Оценка результатов лечения — уточнение степени регрессии опухолей, радикальности хирургического лечения, выявление рецидивов заболевания, оценка жизнеспособности трансплантированных лоскутов.
Проведение лечебных манипуляций под контролем лучевых методов исследования.
Рентгенологические исследования
Бесконтрастные
Контрастные методы.
Бесконтрастные методы
Рентгеноскопия
Рентгенография
Линейная томография
Маммография
Флюорография.
Эти методы в основном используют для оценки состояния органов грудной клетки, молочных желёз, костных структур, реже — брюшной полости.
Контрастные методы
К ним относят рентгенологическое исследование органов ЖКТ, жёлчных и мочевых путей, сосудов, молочных желёз, лимфатических коллекторов. С этой целью используют жидкие контрастные вещества, например водную взвесь сульфата бария и высококонцентрированные водные растворы органических соединений йода.
В нисходящем отделе толстой кишки определяется участок протяженностью 3-4 см с неравномерным заполнением его бариевой взвесью, контуры этого участка неровные.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Получение изображения в различных плоскостях позволяет наиболее точно определять объём поражения, характер взаимоотношения опухоли с анатомическими структурами. Такая информация помогает правильно спланировать хирургическое вмешательство и лучевую терапию.
Для увеличения разрешающей способности КТ и МРТ используют контрастное усиление. В ряде случаев это позволяет практически полностью отказаться от ангиографии в решении вопросов дифференциальной диагностики, степени вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов, сопутствующей патологии сосудов и других органов.
КТ почек с внутривенным контрастированием, артериальная фаза. Определяется гиперваскулярная опухоль нижнего полюса правой почки (стрелка)
Магнитно-резонансная томография рака легких
Радионуклидные исследования
Радионуклиды или меченые ими биологические субстраты, способные накапливаться в тканях. Диагностика основана на следующих принципах.
Для визуализации первичного очага у больных раком яичников, колоректальным раком, раком молочной железы, злокачественными лимфомами используют иммуносцинтиграфию с моноклональными AT, меченными 99Тс или 111In.
Для визуализации опухолей неироэндокриннои системы, новообразованиях ЦНС, аденоме гипофиза, медуллярном раке щитовидной железы, мелкоклеточном раке лёгкого адресным препаратом является аналог соматостатина, меченный ""In (соматостатин — пептид, обладающий антисекреторным и антипролиферативным действием, присутствует во многих опухолях человека).
В диагностике поражений костей радионуклидный метод считают наиболее информативным. Он позволяет получить только косвенную информацию о состоянии реактивности костной ткани в ответ на рост метастаза. Радионуклидная визуализация скелета основана на принципе «биохимической ловушки». Интенсивность обмена определяет количество включённого препарата, более активно 99Тс связывающегося с незрелыми кристаллами, присутствующи-ми в перестраивающейся кости в большем количестве. В результате удаётся получить «карту» метаболизма всего скелета при незначительном уровне облучения больного в целом.
Среди радионуклидных методов, направленных на оценку функционального состояния органа, первое место по важности получаемой информации занимает комплекс исследований почек (непрямая радиоизотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия). Их проводят для оценки функциональных ресурсов непоражённого органа. Не менее важно это исследование в оценке операбельности больного с заболеванием почек.
Позитронная эмиссионная томография — более сложный вариант радионуклидных исследований. Различные вещества метят короткоживущими препаратами, излучающими позитроны. После введения такого радиофармпрепарата анализируют его пространственное и временное распределение с помощью специального устройства. Основное значение этот метод имеет в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, в выявлении скрытой первичной опухоли, метастазов в лимфатических узлах и отдалённых органах.
Ультразвуковые исследования
В настоящее время УЗИ наиболее широко используют в онкологической практике это связано с высокой информативностью метода, неинвазивностью, возможностью повторного проведения.
УЗИ проводят для обнаружения первичной опухоли, определения степени её местной распространённости, а также признаков генерализации. Исследование проводят как через кожу, так и с применением специальных полостных датчиков (эндовагинального, трансректального, транспищеводного, интраоперационного). Кроме исследования в В-режиме применяют различные модификации допплерографии (D-режим). Допплеровские системы определяют скорость и направление кровотока в артериальных и венозных сосудах и сосудистой системе новообразований. Качественная и количественная оценка кровотока имеет немаловажное значение в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражений различной локализации, вовлечения в опухолевый процесс сосудов.
Несомненные преимущества для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки имеет внутриполостное исследование — эндоскопическое УЗИ. Оно позволяет уточнить локальные и регионарные границы поражения. Этот метод особенно эффективен в диагностике ЗН, ограниченных слизистым или слизисто-подслизистым слоем.
Интраоперационное УЗИ обладает высокой разрешающей способностью. Это обусловлено отсутствием физических помех (сканирующая поверхность датчика располагается непосредственно на исследуемой области, органе) и возможностью использования высокочастотных датчиков с высоким разрешением. Применение интраоперационного УЗИ позволяет хирургам выявить непальпируемые образования, а также достоверно оценить степень распространённости ЗН и тем самым избрать адекватный объём хирургического вмешательства.
УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства обычно проводят утром натощак. За 1—2 сут до иссле-дования следует исключить из рациона продукты, вызывающие метеоризм.
При УЗИ органов малого таза необходима специальная подготовка больного. Исследование выполняют при адекватном наполнении мочевого пузыря. Чем больше жидкости в мочевом пузыре, тем более до-стоверными будут результаты исследования. Это обусловлено тем, что складки слизистой оболочки, сгустки солей и слизи при малом наполнении мочевого пузыря иногда могут симулировать объёмный процесс.
УЗИ молочных желёз предпочтительно проводить женщинам в возрасте до 35 лет. После 35 лет более информативна маммография. Специалисту, выполняющему УЗИ молочных желёз в старшей возрастной группе, необходимо ознакомиться с результатами маммографии, чтобы участки жировой инволюции в железе ошибочно не были при-няты за опухоль. При первичной диагностике у женщин детородного возраста в связи с циклическими изменениями структуры молочных желёз наиболее информативно исследование с 7-го по 10-й день менс-труального цикла, когда железистая ткань минимально гипертрофирована.
УЗИ с диагностическими смесями
Методика УЗИ с предварительным введением в толстую кишку физиологического раствора или других специальных многокомпонентных жидких диагностических смесей (УЗИ с ДС) значительно расширяет диагностические возможности этого метода. При использовании УЗИ с ДС удается значительно чаще выявить опухоли диаметром менее 3-4 см, а также поражающие менее 1/2 окружности толстой кишки, особенно если ткань опухоли гипер или изоэхогенна. При этом основными УЗ-симптомами являются - бугристая или гладкая различной эхогенности опухоль на фоне жидкости (рис. 9), локальное утолщение стенки кишки с отсутствием ее слоистости и гаустрации на ограниченном участке, сужение просвета кишки с при знаками престенотического расширения ее просвета, ригидность стенки кишки при ретроградном заполнении ободочной кишки, ограничение или отсутствие подвижности стенки кишки, пораженной опухолью, относительно париетального листка брюшины, задержка диагностической смеси или физиологического раствора перед опухолью
Эндоскопические исследования
Из всех существующих методов ранней диагностики злокачественных новообразований, поражающих слизистую оболочку полых органов, ведущим остаётся эндоскопическое исследование.
Эндоскопическое исследование в онкологии позволяет решать следующие задачи.
Поиск и выявление предраковых изменений слизистой оболочки полых органов (дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой системы) с формированием групп риска для последующего динамического наблюдения или эндоскопического лечения.
Диагностика скрытых и «малых» начальных форм рака.
Диагностика первично-множественных синхронных опухолей.
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных изменений, уточнение фонового патологического процесса в поражённом опухолью органе.
Определение формы роста злокачественного новообразования и уточнение местной распространённости опухолевого процесса.
Оценка эффективности хирургического, лекарственного или лучевого лечения.
Для улучшения ранней диагностики рака с помощью амбулаторных эндоскопических исследований необходимо динамическое наблюдение за пациентами, находящимися на диспансерном учёте с различными хроническими и предраковыми заболеваниями.
При диагностических затруднениях после осмотра слизистой оболочки полого органа в стандартном белом свете с оценкой цвета, рельефа, равномерности сосудистого рисунка прибегают к хромоэндоскопии. Для этого используют различные красители. Раствор Люголя (1,5-2% раствор йода) используют для окрашивания многослойного плоского эпителия пищевода, шейки матки.
Участки неоплазии остаются неокрашенными в противополож-ность тёмно-коричневому окрашиванию нормального эпителия. Применение раствора уксусной кислоты целесообразно для изучения архитектуры метаплазированной слизистой оболочки пищевода Барретта. Для хромоэндоскопии желудка и толстой кишки наиболее часто используют раствор индигокармина (0.5-1%). Он помогает разграничить гиперпластические и неопластические участки слизистой оболочки. Хромоэндоскопию с метиленовым синим (0,1—0,5%) используют для выявления кишечной метаплазии в стенках пищевода, желудка и толстой кишки.
За последние годы всё чаще используют диагностические возможности флуоресцентной эндоскопии. Метод флуоресцентной диагностики злокачественных новообразований основан на различиях в интенсивности и спектральном составе собственной флуоресценции здоровой и опухолевой ткани. При возбуждении лазерным излучением в ультрафиолетовом и синем диапазонах спектра либо при избирательном накоплении фотосенсибилизаторов в ткани ЗН появляется возможность обнаружения патологического очага по характерной флуоресценции из освещаемой лазерным излучением области.
Данные эндоскопического ультразвукового исследования
Эндосонографическая картина соответствует росту рака в пределах слизистой оболочки
Морфологические исследования
Биопсия — метод получения ткани живого организма для гистологического исследования с диагностической целью.
Существует несколько методов этого вмешательства: открытая (хирургическая) инцизионная и тотальная эксцизионная биопсия .
При открытой инцизионной биопсии фрагмент ткани получают непосредственно из патологического очага или с помощью хирургического доступа к поражённому органу.
Тотальная эксцизионная биопсия — хирургичес-кая операция, направленная на удаление всего патологического очага (секторальная резекция молочной железы, клиновидная резекция лёгкого, удаление подозрительного лимфатического узла).
Гистологическое подтверждение диагноза можно получить при использовании трепанобиопсии (специальная игла или трепан позволяют получить стол-бик изменённой ткани). Для этого существуют удобные инструменты, позволяющие с минимальной травматизацией органа получать пол-ноценный фрагмент опухоли. Это исследование обычно выполняют хирурги, так как такое вмешательство требует соответствующего обезболивания и иногда связано с риском осложнений.
Морфологическое подтверждение диагноза можно получить и менее травматичным способом.
При тонкоигольной аспирационной биопсии материал для цитологического исследования получают через тонкую иглу. При глубоком расположении очага положение иглы контролируют с помощью УЗИ или рентгенологически.
Основа современной морфологической диагностики — определение тканевой принадлежности опухоли (гистогенез). При этом учитывают не только особенности атипических клеток (размеры, контуры, строение, патология цитоплазмы и ядер), но и характер структур, которые они формируют (гистоархитектоника).
Материал для гистологического исследования стараются получить из наиболее жизнеспособных участков ЗН и на границе с нормальной тканью.
Иммуногистохимические методы
Метод достаточно дорог, поэтому соблюдают строгий отбор больных, у которых исследование может изменить тактику или схему лечения.
Показания для использования иммуногистохимических методов.
Диагностика опухолей неясного генеза.
Определение клональности у больных лейкозом.
Обнаружение небольшого количества злокачественных клеток (на-пример, в лимфатическом узле).
Окрашивание компонентов стромы опухоли.
Иммунное фенотипирование ЗН, особенно гемобластозов.
Цитологические исследования
Цитологический метод исследования технически прост, быстр, сравнительно дёшев, малотравматичен. Однако «лёгкость» метода обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой ответственного заключения, на основе которого разрабатывается тактика лечения.
Материал для цитологического исследования получают с помощью:
тонкоигольной аспирационной биопсии патологических очагов и регионарных лимфатических узлов;
эксфолиативной биопсии, мазков с поверхности ран и язв;
сбора мокроты, мочи, асцитической жидкости, плеврального экссу-дата (транссудата), содержимого кист, секрета;
отпечатков новообразований и лимфатических узлов во время операции.
Задачи цитологической диагностики
Формулировка заключениядо лечения.
Срочная диагностика во время операции.
Контроль эффективности лечения.
Оценка некоторых факторов прогноза течения заболевания.
Цитологическое заключение до лечения включает:
определение гистогенеза новообразования;
установление степени дифференцировки опухоли;
изучение фоновых изменений;
определение некоторых факторов прогноза;
Онкомаркёры
Онкомаркёры — вещества, повышение концентрации которых в биологических жидкостях (крови или моче) ассоциируется с наличием злокачественной опухоли и/или отражает степень её распространения и эффект проводимого лечения.
В большинстве случаев онкомаркёры — сложные белки, синтезируемые опухолевыми или окру-жающими опухоль нормальными клетками. В клинической практике широко применяют определение приблизительно 20 онкомаркёров (чаше радиоиммунологическим и иммуноферментным методами).
Следует учитывать, что ни один из онкомаркёров не обладает абсолютной специфичностью, так как их концентрация может изменяться не только при ЗН, но и при других заболеваниях (хотя и, как правило, в меньшей степени). Характеристикой каждого онкомаркёра является дискриминационный уровень, т.е. допустимая верхняя граница концентрации этого белка у здоровых лиц.
Молекулярно-генетические исследования
Среди большого разнообразия хромосомных аномалий выделяют специфические или первичные изменения кариотипа, которые характерны для определённых вариантов лейкозов и солидных ЗН. К первичным изменениям хромосом относят структурные поломки (транслокации, делеции, инверсии и амплификации), в которые вовлекаются онкогены, гены ростовых факторов, клеточных рецепторов и другие биологически активные гены.
Генетические перестройки могут значительно опережать морфологическую перестройку клеточных структур и служить индикатором предопухолевых изменений.
«Успехи в противораковой борьбе зависят в основном от работы первичных поликлинических лечебных учреждений.
Важно, чтобы на самом первом этапе обращения больного в поликлинику были предприняты все меры для исключения или подтверждения злокачественной опухоли.» Б.Е. Петерсон, 1977
